2022年3月16日东湖新技术开发区城市之光生活小区26栋1单元1#电梯井道内发生1起电梯一般事故,造成1人死亡。接到事故报告后,市、区市场监督管理局高度重视,及时赶赴现场,实地查勘,明确事故性质,妥善做好善后处置。依据《特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关法律法规,由市市场监督管理局牵头,市应急局、市公安局、市总工会等部门组成湖北省武汉市“3·16”电梯一般事故调查组,并报市政府批准。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,制定了防范事故和改进工作的措施。现将有关情况报告如下:
1.武汉金地幸福物业管理有限公司(以下简称金地物业公司),系城市之光生活小区物业服务公司,事故电梯使用单位,成立于2011年9月27日,统一社会信用代码为729,公司注册地址为东湖新技术开发区流芳街湖口村佳源花都二期B1B2栋1层6号商铺,法定代表人宋义雨,主要经营范围为物业管理及配套业务服务。
2.湖北宇承科技有限责任公司(以下简称宇承公司),系事故发生单位,事故电梯维护保养单位,成立于2020年6月28日,统一社会信用代码为91420100MA49H5D79K,注册地址为武汉东湖新技术开发区光谷大道77号金融港后台服务中心一期A3栋6层02室(自贸区武汉片区),法定代表人彭静,主要经营范围为电梯安装、维修、保养等。该公司取得特种设备生产许可证,许可项目为电梯安装(含修理),证书编号为TS3342A302-2025,有效期至2025年2月4日。
2022年1月,金地物业公司与宇承公司签订《电梯维护保养服务合同》,约定宇承公司负责城市之光生活小区37部电梯的维护保养业务,合同期限:2022年1月1日起至2022年12月31日止。
事故电梯位于城市之光生活小区26栋1单元1#井道,内部编号26栋1#客,类型为曳引驱动乘客电梯,制造单位为星玛电梯有限公司,产品型号为MMS-PA10(800)-C0105-(25/25),制造时间为2011年5月17日,产品编号为2010F6021E01#1。该电梯的基本参数:额定载重量800kg,额定速度1.75 m/s,25层25站25门,控制方式为并联,设备代码为40059,使用登记证编号为梯11鄂AZX583(12)。
事故电梯最近一次定期检验时间2021年6月25日,检验机构为武汉市特种设备监督检验所,检验结论为“合格”(检验报告编号:2021-TDT37408),下次检验日期为2022年6月;最近一次维护保养时间为2022年3月4日,维保员为宇承公司电梯维保员龚XX、彭X,维保结果为正常。东湖新技术开发区市场监督管理局于2021年10月15日对宇承公司进行资源条件核查,符合要求。
3月15日上午,宇承公司电梯维保员龚XX接到金地物业公司电梯报修信息,反映小区26栋1单元1#梯轿厢照明昏暗,需要处理。下午16时左右,因公司安排彭X到其他项目协助维修电梯,龚XX和公司员工张X(龚XX徒弟兼保管员)一同到事故电梯更换并增加轿厢照明。龚XX在轿厢内维修照明过程中,电梯线路出现了短路,导致轿厢照明失效,控制电路故障,电梯不能正常运行。龚XX先后在电梯机房、22层电梯轿厢和23层电梯轿顶上查找、修理电梯照明故障和运行故障,张X在层门外配合龚XX拿取零配件、传递工具。维修过程中,电梯停靠于22楼,未在22层层门、上轿顶的23层层门口设置防护栏。晚上22时24分,宇承公司片区经理王XX到现场查看维修作业进展后于22时56分离开。
王XX离开后,龚XX、张X在现场检修电梯故障,直到3月16日凌晨1时38分,两人因为疲劳、口渴外出买水,并在小区广场散步休息。5时24分,龚XX、张X回到事故电梯现场继续维修电梯。6时12分,因保险管被烧坏,龚XX安排张X回宿舍(佳源花都小区)拿取零配件、顺便休息,自己则留下继续维修电梯。在随后维修过程中,龚志伟对楼层判断失误,打开21层层门踏空坠入井道。
3月16日7时35分,张X拿配件回到现场,没有找到龚XX,多次拨打其电话,无人接听。张X以为龚XX已离开休息,向金地物业经理夏X汇报相关情况后也去休息。物业经理夏X在6时40分通过小区监控系统巡查时发现事故电梯仍未恢复运行,于6时53分至7时38分期间,多次微信或电话联系龚XX,均无人接听,于8时21分联系宇承公司片区经理王XX安排人员维修电梯。下午13时左右,王XX带领宇承公司电梯维保人员陈X张X一起到达现场维修电梯。15时40分左右,陈X在位于F层电梯的轿顶检查时,发现井道内2层附近的2个隔磁板被撞歪、隔磁板上磁条缺失、楼层感应器螺栓松动等情况,到负一层电梯底坑寻找隔磁板磁条,发现龚XX仰面趟在底坑,呼叫其无应答。
发现龚XX后,王XX等立即向公司领导及社区人员电话报告事故情况,同时在事故现场等待120医护人员到达。120医护人员到场后对龚XX进行检查,确认其已无生命体征。
3月16日15时52分,王XX等向公司负责人及社区人员电话报告事故情况。宇承公司及社区人员接报后,向110、120报告相关情况。东湖新技术开发区同心派出所、市场监督管理局、佛祖岭街道办事处等部门接报后,立即赶往事故现场,核实事故经过,组织开展应急处理和事故调查。
死亡1人。龚XX,男,35岁,湖北武汉人,身份证号:420123********6251,系宇承公司电梯维保员。
直接经济损失约140万元。宇承公司与死者家属于2022年3月21日签订《工亡补偿协议书》,由宇承公司向死者家属支付各项赔偿或补偿金额总计140万元(包括但不限于丧葬补偿金、一次性工亡补助金、商业保险赔偿金、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜支出等费用)。目前已经支付35万,余款由社保和商业保险分担,目前正在办理中。
龚XX违章作业,作业区域未设置防护栏,在打开电梯层门时,未按操作规定要求先开小缝观察轿厢位置确认安全,就打开电梯层门踏空坠入井道。
(1)金地物业日常管理情况。金地物业建立有《电梯安全管理制度》《电梯运行管理工作指引》《电梯应急救援预案》等安全管理制度。执行总经理徐代负责公司日常管理;城市之光生活小区项目部负责小区物业管理,项目部经理夏X;工程管理部负责电梯的安全管理,部门经理兼特种设备安全管理员刘光荣,项目管理员沈XX、严X。
经查,金地物业按照公司制度进行电梯安全管理,定期组织开展全员电梯安全教育培训、举行应急演练;工程管理部经理刘光荣按要求监督宇承公司进行日常维保工作,对维护保养记录进行签字确认,项目管理员沈海武、严正定期巡查小区电梯运行情况,填写《电梯巡检记录》。
(2)宇承公司日常安全管理情况。宇承公司建立有《质量手册》《程序文件(公司各部门职责)》《电梯维保操作指引》《电梯作业安全18禁令》《电梯应急救援预案》等安全管理制度和安全操作规程。公司法人彭X负责公司运营及日常管理;维保部负责制定年度维保计划,按合同进行维保管理,对维保人员进行培训,部门负责人孟XX,城市之光生活小区片区经理王XX,现场维保员为龚XX、彭X,员工张X从事维修辅助工作兼保管员;质安部负责对公司维保项目开展安全、质量抽查,检查电梯运行情况以及作业人员安全防护用品佩戴情况,部门经理陈哲浩。
经查,宇承公司维保部对作业人员进行了安全教育培训,同时定期开展安全生产专题培训;质安部每季度对城市之光生活小区电梯维保现场进行质量安全抽查,3月9日对该小区进行了最近一次抽查,发现存在轿厢及作业层未放置防护栏等问题,出具了《稽查报告书》并对龚XX进行了口头批评;片区经理王XX曾于3月15日22点24分至56分期间检查了维保作业现场,对龚XX作业现场未设置防护栏的行为,未采取有效措施予以制止。
龚XX,负责城市之光生活小区电梯维保工作,参加了宇承公司教育培训和安全生产专题培训,持有特种设备作业人员证(电梯维修),证件编号420123********6251,有效期为2020年7月至2024年7月。
彭X,负责城市之光生活小区电梯维保工作,参加了宇承公司教育培训和安全生产专题培训,持有特种设备作业人员证(电梯维修),证件编号420922********6014,有效期为2021年11月至2025年11月。
张X,龚XX徒弟,跟随其学习,并负责仓库保管工作,参加了宇承公司教育培训和安全生产专题培训,未取得特种设备作业人员证。
龚XX违章作业,作业区域未设置防护栏,在打开电梯层门时,未按操作规定要求先开小缝观察轿厢位置确认安全,就打开电梯层门踏空坠入井道,是事故发生的直接原因。
宇承公司未严格履行安全生产主体责任,维保作业现场安全管理不严,未能及时制止维保作业人员违规作业行为;质量安全检查不到位,未有效教育和督促作业人员遵守安全操作规程,是本次事故的间接原因。
宇承公司未严格履行安全生产主体责任,维保作业现场安全管理不严,未能及时制止作业人员违章作业行为;质量安全检查不到位,未有效教育和督促作业人员遵守安全操作规程;作业人员安全意识淡薄、违章作业,对本次事故负全部责任。
宇承公司电梯维保员龚XX,安全意识淡薄,违章作业,应对本次事故负主要责任。鉴于其已死亡,不予追究责任。
宇承公司片区经理王XX,维保作业现场安全管理不到位,未采取有效措施制止作业人员违章作业行为,应对本次事故负主要责任。
质安部经理陈XX,对维保项目质量安全检查不到位,未有效制止维保人员未按要求使用安全防护用品的行为,应对本次事故负次要责任。
1.由东湖新技术开发区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十条规定,对事故负有责任的宇承公司处以罚款;
2.由东湖新技术开发区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十一条第(一)项规定,对事故负有责任的宇承公司法人彭X处以罚款;
3.责成宇承公司依据本单位相关安全管理制度对陈XX、王XX等有关责任人员给予处理,并将处理结果以书面形式报送东湖新技术开发区市场监督管理局。
为了贯彻落实国家特种设备的有关法律法规,切实保证电梯维保作业安全,提出如下预防措施和整改意见:
1.宇承公司要认真落实安全生产主体责任。要吸取事故教训,举一反三,在全公司开展安全警示教育,强化作业人员安全教育培训,切实提升全员安全生产意识,做到警钟长鸣,时刻紧绷安全生产之弦;加强作业技能培训,保证作业人员熟悉安全管理制度,掌握安全操作规程,自觉规范作业;要对事故电梯进行全面检查,并经检验机构检验合格后,方可投入使用。
2.宇承公司要加强维保作业现场监督管理。严格落实“单人不作业、无证不上岗”要求,督促作业人员严守安全操作规程,正确使用劳动安全防护用品,杜绝违章作业行为;要强化维保作业现场安全检查,确保安全防护设置齐全、工作环境安全,要科学合理安排电梯维保及维修任务,避免疲劳作业、夜间作业。
3.金地物业公司要认真落实电梯使用单位主体责任,进一步加强电梯安全管理,切实落实各项安全管理制度,加强电梯日常巡查,督促电梯维保单位做好日常维护保养工作,在小区开展电梯应急救援演练和电梯安全宣传活动,提高业主安全意识和应急能力,确保电梯使用安全。
4.东湖新技术开发区市场监督管理局要加强对宇承公司的监管,对其资源条件保持情况、质量保障体系运行情况进行全面检。
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