2023年8月26日20时26分,芙蓉区中房瑞致国际小区电梯因发生运行故障,造成3名乘客不同程度受伤,根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》《特种设备事故的调查处理导则》等有关法律法规的规定,经报长沙市人民政府批准,决定成立芙蓉区中房瑞致国际小区“8.26”电梯故障伤人事故调查组,由长沙市市场监管局独立开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员,同时委托深圳市质量安全检验检测研究院开展事故技术调查,对事故原因进行技术分析认定。查清了事故发生的经过,分析了事故产生的原因,提出了责任处理建议,并针对暴露出的薄弱环节,提出了防范措施和改进意见,形成了事故调查处理报告。有关情况如下:
2023年8月26日20时26分,湖南省长沙市芙蓉区隆平路21号中房瑞致国际花园74栋1单元发生一起电梯故障伤人事故,造成3名乘客不同程度受伤,事故电梯的一根包覆带断裂,对重框架撕裂上横梁悬吊于井道上方,对重其余不分坠落底坑。
1、事故电梯使用单位。事故电梯实际使用单位(1)长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司,该公司于2021年10月28日成立,统一社会信用代码:91430102MA7BW0WK16,负责人:杜一川,经营范围:物业管理等。住所:长沙市芙蓉区东岸街道双杨路1118号1栋113房,该公司目前处于正常运营状态。事故电梯名义使用单位为长城物业集团股份有限公司湖南分公司,该公司于2007年9月12日成立,统一社会信用代码:52H,负责人:黄亮,经营范围:物业管理等。住所:长沙市芙蓉区东岸街道大河路中交中央公园D4区牛津街商业4栋4楼401房,该公司目前处于正常运营状态。
2、事故电梯维保单位。广州奥的斯电梯有限公司长沙分公司,该公司于1996年11月11日成立,统一社会信用代码:57X,负责人:杨晖,经营范围:特种设备安装改造修理,特种设备销售等。住所:长沙市开福区芙蓉中路109号华创国际广场B座1203-1210室,该公司目前处于正常运营状态。该公司取得特种设备生产许可证,许可证编号:TS3343178-2025,许可项目:电梯安装(含修理),发证机关:湖南省市场监督管理局,发证日期为2021年8月6日,有效期至2025年8月7日。
3、事故电梯制造单位。奥的斯电梯(中国)有限公司,该公司于2005年12月14日成立,统一社会信用代码:,注册资本:100,000万元,法定代表人:陈慷,经营范围:研究、开发、设计、生产、加工、集成、推广、销售、安装和维修、保养、改造用于各种住宅楼、商用楼、医院、购物中心、展览馆以及港口、地铁、火车站、机场等建筑和公共场所的货运和客运电梯、自动扶梯、自动人行道、杂物梯等,住所:天津市经济技术开发区第九大街71号,该公司目前处于正常运营状态,该公司取得了特种设备生产许可证,许可项目:电梯制造等,发证机关:国家市场监督管理总局,发证日期为2020年2月28日,有效期至2024年8月11日。
4、相关单位。事故电梯型式试验机构为中国建筑科学研究院有限公司(国家电梯质量监督检验中心),核准证号为TS7610014-2025;监督检验机构为湖南省特种设备检验检测研究院,核准证号为TS7110102-2025;事故前最近一次进行定期检验的机构为湖南安卓特种设备科技有限公司,核准证号为TS7510123-2025。
事故电梯有奥的斯电梯(中国)有限公司于2013年9月22日制造,出厂编号为D6NJ1343,型号为GeN2 Core,额定载重量800kg,额定速度1.75m/s,27层27站27门,控制方式曳引比2:1,底托式轿厢,悬挂装置为三根悬挂包覆带(俗称“钢带”)。型式试验报告编号为T3-311-11-064,该梯于2014年7月28日完成安装监督检验,检验结论合格,使用登记编号为梯11湘A10352(19),设备注册代码为8006,上次定期检验日期为2023年4月6日,检验结论为附件合格(2),下次检验日期为2024年4月。
经调取涉事电梯轿厢内监控视频显示:2023年8月26日20时24分33秒,乘客李某某从24楼进入电梯轿厢,按选了1楼选层按钮,轿厢下行,常某、解某某先后从22楼、15楼进入电梯轿厢。20时26分13秒,电梯轿厢下行至4楼与3楼之间出现紧急制停,三名乘客身体有明显顿挫;20时26分25秒,轿厢内1楼选层按钮熄灭;20时26分36秒,轿厢内三名乘客瞬间被不同程度从上抛后跌落至轿厢地面,电梯轿厢再次制停在4楼与3楼之间、高于三楼层门地坎1465mm处。
事故发生后,物业公司监控室安保人员立即通知维保人员前往救援,同时拨打了120急救电话。两名驻点维保人员第一时间赶到现场处置时,其中一名受伤较轻的被困人员已将电梯轿厢门和层门扒开,21时6分在现场安保、维保人员的共同配合下将另外两名受伤被困人员从轿厢解救脱困,随后由120急救车辆将三名伤者送至长沙市第八医院救治。
事故发生后,物业公司和维保公司均未第一时间向市、区特种设备监管部门报告相关信息。20时55分6秒,现场群众拨打长沙市96366电梯应急处置中心热线,中心调度指挥员通知维保单位应急救援负责人张荡立即赴现场组织救援处置的同时,向长沙市市场监督管理局特种机电设备监管处进行了报告,长沙市局迅速通知芙蓉区市场监管局前往现场处置,21时20分左右,芙蓉区市场监管局特种设备监管人员到达现场进行处置。
2.受损电梯:事故电梯经技术鉴定机构现场勘验后,由电梯使用和维保单位负责对电梯进行重大修理,于2023年11月完成重大修理并经湖南省特检院监督检验合格重新投入使用。
事故造成3人受伤。其中李某某皮外剐蹭伤,居家静养;常某腰骶横突骨折,在长沙市第八医院住院治疗;解某某右胫骨平台骨折,右尺骨骨折,在长沙市第八医院转浏阳市骨科医院住院治疗。
事故电梯一根包覆带断裂,对重框撕裂,对重块坠落至底坑,事故电梯安全钳、导轨、轿厢及相关安全开关灯均需进行更换或修理。经大修投入使用后测算修理费用约5万元。
3名伤者产生的住院治疗费用及生活费用共计约9.7万元人民币,设备维修费用5万元。事故直接经济损失约14.7万元人民币。
根据现场勘查情况和技术鉴定,查阅相关见证资料,对事故责任人员进行调查问询,确定导致本次事故的原因如下:
因包覆带变形、破损,在该部位经过轿厢底部反绳轮处发生卡阻,引起轿厢较大抖动,导致安全钳误动作制停轿厢,且安全钳打杆呈松动状态未能触发电气安全装置,驱动主机未停止运转,致使对重被过曳引提升一定高度后坠落,坠落产生的冲击力通过包覆带传递至轿厢,导致轿厢和乘客上抛,是事故发生的直接原因。
2.1维保单位履行电梯质量安全主体责任不到位。未严格按照《电梯维护保养规则》维护保养电梯,未严格落实包覆带保养(3)和例行检查有关要求,对安全钳电气开关安全装置打杆失效,包覆带因局部严重变形且在运行过程中于反绳轮处反复出现脱槽卡顿等隐患问题排查不到位发现不及时。维保人员存在擅自拆除补偿链,人为短接包覆带检测装置和底坑张紧轮电气开关等严重违章作业行为,导致电梯长期处于不安全运行状态;维保单位未落实对电梯安全性能负责的要求(4),对电梯维保质量管控和维保人员的管理不到位,是导致事故的发生主要因素。
2.2使用单位落实电梯使用安全主体责任不到位。针对事故电梯在事发前一段时间(含当日)3至4楼同一位置多次发生轿厢制停的运行故障未引起重视,未组织维保人员及时查找原因消除隐患(5)。安全投入不足,对维保单位多次提出的底坑长期积水问题一直未予以处置解决,对维保单位短接安全装置行为监督制止不力。未依法履行电梯安全管理主体责任,疏于对电梯维保质量及过程的有效监督,未严格落实“日管控、周排查、月调度”制度,对维保人员违章作业、梯故障频发等问题,发现不及时、解决不到位,是导致事故发生的重要因素。
2.3电梯制造单位未能充分考虑现场装配空间受限因素,轿厢安全钳电气安全装置打杆采用槽型螺钉紧固设计,导致螺钉不易紧固,打杆松动后无法触发安全钳电气安全装置,是导致轿厢制停后驱动主机未停止运转的因素之一。
芙蓉区中房瑞致国际小区“8.26”电梯故障伤人事故是一起因电梯故障引起的特种设备一般责任事故。
1.广州奥的斯电梯有限公司长沙分公司,未有效落实电梯维保单位责任义务,未按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《电梯维护保养规则》(TSG T5002-2017)的要求对电梯进行维护保养,确保其安全性能;未全面落实《特种设备生产单位落实质量安全主体责任监督管理规定》(总局73号令)有关“日管控、周排查、月调度”制度要求,对维保人员管理不严格,对隐患问题排查不及时,整改不到位(6),对本起事故的发生负主要责任。
建议长沙市市场监管部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条有关一般事故的处罚规定(7),对该公司实施行政处罚。并按有关规定将该公司列入2024年特种设备“双随机、一公开”重点检查单位名录。
2.长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司,未严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》有关规定,落实电梯使用单位安全主体责任,对事故电梯在短期内频繁出现同类故障的情况未引起高度重视,未及时组织排查消除安全隐患。对维保人员未按规定开展维保、违章作业的行为监督管理不到位。对维保单位多次提出的底坑长期积水问题未及时有效解决。未严格按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》(总局74号令)落实“日管控、周排查、月调度”制度,日常巡查不到位,隐患问题整改解决不彻底(8),对本起事故的发生负次要责任。
建议芙蓉区市场监管局会同芙蓉区行政执法局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条有关一般事故的处罚规定,对公司实施行政处罚。并按有关规定将该公司列入2024年特种设备“双随机、一公开”重点检查单位名录。
3.长城物业集团股份有限公司湖南分公司,未按照《特种设备使用管理规则》(TSG08-2017)的要求到登记机关办理变更(9),该行为虽与事故无直接关联,但仍需要依法依规办理单位变更手续。
1.方昶,广州奥的斯电梯有限公司长沙分公司服务运营总经理兼质量安全总监,全面负责公司电梯安装、维保业务及安全工作,未按规定程序上报事故(10)。未督促公司维保管理人员张荡有效落实电梯维保质量安全管控要求,对张荡未及时发现维保人员违规违章行为的问题失察,对事故的发生负领导责任。
建议长沙市市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定(11),对其实施行政处罚。
2.张荡,广州奥的斯电梯有限公司长沙分公司工地经理兼质量安全员,协助方昶负责公司电梯维保业务及安全工作,未有效督促维保主管常宏涛落实维保质量安全管控要求,对常宏涛未及时发现维保人员违规违章行为的问题失察,对事故的发生负管理责任。
3.常宏涛,广州奥的斯电梯有限公司长沙分公司维保主管,负责片区维保业务及安全管理工作,落实公司对维保质量管控巡查的要求不到位,对其负责的片区内维保人员拆除补偿链、短接安全开关灯行为失察,对事故发生负主要责任。
建议由长沙市市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定(12),吊销常宏涛的《特种设备安全管理和作业人员证》(作业项目:电梯修理)。
4.罗伟,广州奥的斯电梯有限公司长沙分公司维保人员,负责事故发生小区的电梯主要维保工作,严重违章作业,其拆除补偿链、短接安全开关的行为性质恶劣,虽未造员死亡,但有造成严重后果的现实危险,对事故发生负直接责任和主要责任。
建议由长沙市市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定,吊销罗伟的《特种设备安全管理和作业人员证》(作业项目:电梯修理),同时按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国刑法》《刑法修正案(第十一)》有关规定(13)移送公安机关依法追究刑事责任。
5.杨冰,广州奥的斯电梯有限公司长沙分公司维保人员,从事事故发生小区的电梯维保辅助工作,对同组主要维保人员拆除补偿链、短接安全开关的行为知情不报,以业务不熟为由搪塞事故调查组,对事故发生负主要责任。
建议由长沙市市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定,吊销杨冰的《特种设备安全管理和作业人员证》(作业项目:电梯修理)
6.彭玉,长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司安全副总经理(14),分管公司安全工作。对小区内电梯多次出现故障或者发生异常情况未组织进行全面检查,未落实月调度工作制度;未按规定程序上报事故;对本小区多栋楼电梯底坑长期积水的问题未采取有效措施解决;对电梯安全总监龚娟和安全员莫志远落实自查要求和执行日管控、周排查工作制度不到位的行为失察,对事故发生负领导责任。
7.龚娟,长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司中房瑞致小区物业管理项目经理兼电梯安全总监。落实周排查工作制度不到位,对小区电梯长期存在的电梯底坑积水、补偿链拆除和安全保护装置短接等现象排查不力,问题解决不及时,对安全员莫志远在监督电梯维保和执行日管控制度中的失职行为失察,对事故发生负管理责任。
8.莫志远,长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司中房瑞致小区物业管理项目电梯安全员,落实日管控工作制度不到位,对电梯维保过程和结果缺乏有效监督(15),就事发当天事故电梯频繁在同一位置出现的故障问题,没有及时发现和有效处置,对事故发生负主要责任。
建议由长沙市市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定,吊销其《特种设备安全管理和作业人员证》(项目:特种设备安全管理)
1.芙蓉区市场监管局和东岸市场监管所在事故发生前,曾对事故小区电梯故障投诉问题开展过现场处置,但在处置过程中仅由行政执法人员进行检查,未按照《长沙市安全生产委员会办公室关于加强安全生产专家隐患工作的通知》(长安办发[2023]88号)的要求,未将电梯故障隐患排查与日常执法监管计划、打非治违和专项整治工作有机结合,组织安排专家对投诉问题高发的小区电梯安全问题,开展有针对性的检查,未能及时发现和督促解决小区电梯故障和隐患问题,督促使用单位、维保单位落实安全主体责任不到位。
责成东岸市场监管所像芙蓉区市场监管局作出检查;责成芙蓉区市场监管局向芙蓉区人民政府作出检查,书面检查抄报长沙市市场监督管理局。
2.东岸街道办事处在事故发生前,曾对事故小区电梯故障投诉和纠纷问题开展过联合处置,未能发现事发小区多楼栋电梯底坑长期积水等硬件设施维修改造问题和维保人员违章作业问题,“打非治违”力度和效果有待进一步增强。
为深刻汲取事故教训,举一反三,深入查找电梯安全管理各个环节的隐患和问题,全面落实电梯安全监管“四方责任”,有效提升电梯安全本质水平,坚决杜绝类似事故的再次发生,提出如下防范和整改措施:
(一)电梯维保单位。广州奥的斯电梯有限公司长沙分公司要在严格遵守特种设备相关法律法规,全面落实特种设备质量安全主体责任,落实“日管控、周排查、月调度”工作制度的同时,坚持问题导向,强化员工培训教育,严格维保质量管控,规范维保行为,提高维保质量,确保电梯安全性能。要按照《电梯维护保养规则》的要求,根据电梯产品特性及使用场所环境条件,重点加强对电梯包覆带使用状况和安全保护装置的维护排查,坚决杜绝短接安全开关等严重违法违规行为发生。
(二)电梯使用单位。长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司要全面落实使用单位主体责任,建立健全电梯管理制度和岗位责任制,依法制定电梯应急预案和日常检查计划,加强电梯安全培训教育和应急演练,定期组织开展隐患排查,及时研究解决电梯使用管理方面的隐患问题;加大电梯安全相关经费投入,不应单纯以“低价竞争”方式购买维保服务。对使用安全主体责任不得“一包了之”、“责任转移”,应切实加强对维保过程和结果的有效监督,认真落实好使用单位“日管控、周排查、月调度”制度,确保使用安全主体责任落实到位。
(三)电梯制造单位。奥的斯电梯(中国)有限公司应根据本次事故发生的相关技术鉴定结论和原因分析,以及制造出厂的型号为GeN2 Core(曳引驱动包覆带悬挂)电梯的技术特点和风险特征,重点针对电梯轿厢安全钳电气安全装置打杆采用槽型螺钉紧固设计,存在现场装配空间受限不易紧固,打杆一旦出现松动后无法触发电气安全装置的问题,以及存在的包覆带过曳引的问题,研究具体的解决措施,制定切实可行的整改方案,并主动向监管部门报告,有效消除风险隐患,全面提升电梯产品本质安全,从根本上避免类似事故发生。针对事故电梯对重过曳引被提升后坠落导致对重框架撕裂的情况,制造单位如无法消除电梯过曳引风险,为避免对重过曳引被提升后坠落的极端情况下出现对重框架撕裂的同类问题,应重点研究解决对重框架强度问题。
(四)电梯检验机构。相关电梯检验机构要继续落实检验质量安全主体责任,以总局《特种设备安全与节能事业发展“十四五”规划》为引领,贯彻以发现隐患为导向的电梯检验工作要求。检验机构对于采用包覆带型式的电梯开展定期检验时,对包覆带、补偿链等部件,在现场环境允许的情况下,应主动采取现场核实的方式进行。
(五)监管部门。芙蓉区市场监管局和东岸市场监管所要依法依规履行属地特种设备安全监管责任,协同推进辖区特种设备安全监管和行政执法工作,全面加强对电梯使用环节的监督管理,要整合各方力量,继续深入推进电梯安全筑底行动,着力加大对老旧电梯,要充分运用专家查隐患制度,组织专家重点对故障频发、投诉较多的电梯开展执法检查和隐患排查,督促解决影响电梯安全的各类隐患问题;东岸街道办事处要切实履行“打非治违”工作职责,及时研究并协调解决涉及电梯安全使用的各类纠纷矛盾,形成多元共治工作格局。
(1)注:电梯使用登记证登记使用单位为长城物业集团股份有限公司湖南分公司,电梯维保合同签订使用单位为长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司,经调查,实际使用管理单位为长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司。
(2)注:事故电梯于2023年4月6日进行现场检验,检验人员对包覆带采取资料确认方式判定合格,笔录显示检验当天补偿链由维保人员装上,检验结束后拆除,检验人员发现电梯存在底坑积水和极限开关失效问题,检验结论为不合格,4月25日采取现场复查的方式确认整改符合要求,出具复检合格报告。
(3)注:电梯制造厂家在提供的钢带保养作业指导书中要求维保单位每三个月对包覆带进行一次清洁,实际中事故电梯维保人员仅采取目测的方式进行检查包覆带,未按上述规定保养包覆带。
(4)注:《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条规定:电梯的维护保养单位应当严格执行安全技术规范的要求,保证其维护保养的电梯安全性能。
(5)注:《中华人民共和国特种设备安全法》第四十二条规定:特种设备出现故障或者发生异常情况,特种设备使用单位应当对其全面检查,消除事故隐患,方可投入使用。
(6)注:《特种设备生产单位落实质量安全主体责任监督管理规定》第七十条规定:电梯生产单位应当基于电梯质量安全风险防控的动态管理机制.....落实自查要求.....建立健全日管控、周排查、月调度工作制度和机制。
(7)注:《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定:发生一般事故,对责任单位处十万元以上二十万元以下罚款。
(8)注:《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第七十五条规定:电梯使用单位应当基于电梯安全风险防控的动态管理机制......落实自查要求......建立健全日管控、周排查、月调度工作制度和机制。
(9)注:《特种设备使用管理规则》3.8.3规定:原使用单位应当持使用登记证、使用登记表和有效期内的定期检验报告到登记机关办理变更。
(10)注:《特种设备事故报告和调查处理规定》第七条规定:事故发生单位的负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地的县级以上市场监督管理部门和有关部门报告。
(11)注:《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定:发生一般事故,对责任单位负有领导责任的主要负责人处上一年收入百分之三十的罚款。
(12)注:《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定:特种设备安全管理人员和作业人员不履行岗位职责,违反操作规程和有关安全规章制度,造成事故的,吊销相关人员的资格。
(13)注:《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定:关闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施,或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息的;具有发生重大伤亡事故或者其他严重后果的现实危险的,处一年以下有期徒刑、拘役或者管制。
(14)注:长城物业集团股份有限公司芙蓉分公司负责人杜一川在该公司没有实际工作职责,安全工作实际由副总经理彭玉全面负责。
(15)注:《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第七十四条规定:电梯安全员应对电梯维护保养过程和结果进行监督确认,配合做好现场安全工作。返回搜狐,查看更多
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